DATA REGISTRASI ANGGOTA
GUGUSDEPAN
09.07.04.061 – 09.07.04.062
PANGKALAN SMK
AL HUDA SADANANYA
|
|
1.
Nama Lengkap :…………………………………….Pa/ Pi
2.
Tempat dan
Tanggal Lahir :…………………………………………………………..
3.
Agama :…………………………………………………………..
4.
Nama Orang Tua/
Wali :…………………………………………………………..
5.
Pekerjaan Orang
Tua/ Wali :…………………………………………………………..
6.
Alamat Rumah :…………………………………………………………..
:………………………………………………………….
7.
Anak yang ke :………………..Jumlah
Saudara………………Orang
Pa……………….Orang, Pi……………..Orang
8.
Golongan Darah :…………………………………………………………..
9.
Hal – Hal yang
perlu diperhatikan
( Kebiasaan, Kesehatan, Bahasa yang dikuasai dan lain – lain)
…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
10.
Pengalaman
dalam Kepreamukaan :
Tahun………………….Sebagai……………….
Tahun………………….Sebagai……………….
Tahun………………….Sebagai……………….
11.
Lain – lain
|
…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..
Sadananya,………………………….20…….M
Calon
Anggota
(……………………………………..)
Komentar
Posting Komentar